三亞ISO45001認證2018審核要點 一）文件審核或一階段非現(xiàn)場審核： 體系文件是否已經(jīng)描述必要的運行準則（是否覆蓋與以下因素相關(guān)的過程）： 1）危險源辨識結(jié)果（包括變更）； 2）與OHS績效有關(guān)的風險； 3）合規(guī)義務(wù)； 4）相關(guān)方。 二）一階段現(xiàn)場審核： 收集并評價組織必要的運行準則文件： 1）與危險源辨識結(jié)果相對應的措施清單； 2）與組織責任有關(guān)的場所、設(shè)施、過程的控制措施，如?；穫}庫的管理制度、噴涂車間現(xiàn)場管理制度等； 3）與方針目標、危害因素檢測、工傷事故、員工福利等有關(guān)的運行程序或管理制度。 4）與相關(guān)方（供應商、承包方、外包方或受OHS影響的人員或區(qū)域）有關(guān)的管理措施。 配合合規(guī)性評價結(jié)論、監(jiān)測結(jié)果等績效來評價這些運行準則策劃的充分性和運行控制的有效性，并對關(guān)鍵場所進行現(xiàn)場觀察。 三）二階段現(xiàn)場審核： OHS主管部門： 1）抽查與危險源辨識結(jié)果有關(guān)的控制措施，收集與重要風險有關(guān)的運行準則和控制證據(jù)； 2）抽查與關(guān)鍵場所、特種設(shè)施、設(shè)施等有關(guān)的運行準則和運行控制證據(jù)； 3）與重要相關(guān)方（如承包、外包、外來人員等）等有關(guān)的契約、協(xié)調(diào)、監(jiān)視、施加影響等證據(jù)。 各職能部門、產(chǎn)品和服務(wù)提供的現(xiàn)場，采用過程方法，重點觀察并記錄下列因素有關(guān)的控制措施的現(xiàn)場實施狀態(tài)，包括資源的充分性、措施的適宜性和有效性，特別是個人防護狀態(tài)； 1）與產(chǎn)品（原輔材料、半成品）和服務(wù)、活動、設(shè)施有關(guān)的危險源； 2）關(guān)鍵場所（服務(wù)現(xiàn)場、職業(yè)危害因素工序、?；穫}庫、食堂等）； 3）特種設(shè)備、設(shè)施。 4）相關(guān)方人員。

◆JCI是國際醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)認證聯(lián)合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 簡稱JCAHO)用于對美國以外的醫(yī)療機構(gòu)進行認證的附屬機構(gòu)。JCI由醫(yī)療、文山富寧護理、文山富寧當?shù)匦姓芾砗凸舱叩确矫娴膰H專家組成，他們分別來自西歐、文山富寧當?shù)刂袞|、文山富寧本地拉丁美洲及中美洲、文山富寧當?shù)貋喬貐^(qū)、文山富寧本地北美、文山富寧附近中歐、文山富寧附近東歐以及非洲。目前JCI已經(jīng)給世界40多個 的公立、文山富寧同城私立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和政府部門進行了指導和評審，13個 (包括中國)的78個醫(yī)療機構(gòu)通過了國際JCI認證。JCI標準是全世界公認的醫(yī)療服務(wù)標準，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的 水平。也是世界衛(wèi)生組織認可的認證模式。 　　◆JCI認證是一個嚴謹?shù)捏w系， JCI標準的理念是 限度地實現(xiàn)可達到的標準，以病人為中心，建立相應的政策、文山富寧本地制度和流程以鼓勵持續(xù)不斷的質(zhì)量改進并符合當?shù)氐奈幕?。JCI標準涵蓋368個標準（其中200年核心標準，168個非核心標準），每個標準之下又包含幾個衡量要素，共有1033小項，主要針對醫(yī)療、文山富寧護理過程中重要的環(huán)節(jié)，例如病人獲得醫(yī)療護理服務(wù)的途徑和連續(xù)性、文山富寧本地病人狀況的評估、文山富寧當?shù)蒯t(yī)院感染的控制與、文山富寧同城病人及其家屬的權(quán)利以及教育等等。同時JCI標準也重視公共設(shè)施及管理、文山富寧員工資格與培訓、文山富寧本地質(zhì)量改進、文山富寧當?shù)蒯t(yī)院領(lǐng)導層的協(xié)調(diào)合作以及信息管理等等。 ◆JCI標準的原則是：要求醫(yī)院的管理制度要建立在標準之上，醫(yī)生，護士，管理者要有授權(quán)，所有員工要有崗位考核與績效評價，要求醫(yī)院的管理達到相應的水平，尤其看重醫(yī)院質(zhì)量的評價依據(jù)．專家評價，考核醫(yī)院的重點與國內(nèi)的方式有不同，對于醫(yī)院的文件，臺帳，硬件建設(shè)不做為重點，而重點是對于醫(yī)院的制度建設(shè)＼醫(yī)療流程＼質(zhì)量的持續(xù)改進＼醫(yī)療．盡管JCI質(zhì)量標準為國際統(tǒng)一標準，但也考慮了特定 的國情，所以他的大部分標準都是只提供了行動的匡架，而將建立質(zhì)量目標與指標的工作留給了醫(yī)院.JCI的醫(yī)院目標是：為病人提供滿足其需求的服務(wù)，協(xié)調(diào)各服務(wù)流程，以提高病人的治療效果， 限度的利用醫(yī)療資源．評審的核心價值是：降低風險，保證，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改正． ◆如何進行JCI認證 　　考察小組分別由醫(yī)生、文山富寧當?shù)刈o士、文山富寧附近行政官各1名組成，采取輪換制。他們都是各自領(lǐng)域的專家，并有國際工作經(jīng)驗。每個認證官負責檢查所負責的標準是否符合要求，并進行評分。 　　認證所需時間并不固定，大約3～5天，一般包含以下幾個步驟： 　　1.文件回顧（往往在每天早上進行）回顧醫(yī)院的相關(guān)政策、文山富寧附近會議記錄等，有8個文件必須在認證官到來之前完成書面翻譯。 　　2.約見領(lǐng)導層　反饋每天的認證考察知識，討論需要改進和環(huán)節(jié)。 　　3.參觀醫(yī)療護理單元　一般在考察醫(yī)院設(shè)施、文山富寧環(huán)境之后，認證官會與醫(yī)療護理人員一起回顧住院病歷，一般要回顧8～10個；隨機約見低層員工，在有些科室還要與病人交談以了解醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；在醫(yī)院的職能部門檢查時，主要檢查醫(yī)院的感染控制、文山富寧附近質(zhì)量改進及病人等等；巡回檢查環(huán)境及醫(yī)院設(shè)施，其中包括廚房、文山富寧本地設(shè)備部等。 　　4.其他評估活動 　　以上這些認語程序，有利于認證官熟悉醫(yī)院運作的架構(gòu)；約見領(lǐng)導有利于了解醫(yī)院的總體戰(zhàn)略規(guī)劃；在認證中還會約見醫(yī)院的醫(yī)生、文山富寧本地護師以及各部門的主任等，與他們討論如何保證病人的權(quán)利和。在考察期間，對門診、文山富寧同城手術(shù)室、文山富寧產(chǎn)科、文山富寧當?shù)芈樽砜?、文山富寧當?shù)丶痹\、文山富寧本地影像科、文山富寧當?shù)刈≡翰俊⑽纳礁粚幫遣±砗团R床檢驗、文山富寧當?shù)乜祻头?wù)等部門都要進行考察，但考察的類型及次數(shù)各不相同。 　　對職能部門的檢查中，主要考核員工資格與教育、文山富寧附近醫(yī)院感染控制、文山富寧質(zhì)量改進與病人等內(nèi)容。 　　考察小組并不能決定醫(yī)院能否通過認證，而是將考察結(jié)果做一個初步報告，呈報JCI原則與標準委員會，由該委員會的16位專家決定醫(yī)院能否通過認證JCI認證是十分講求細節(jié)的。比如，醫(yī)院里不準抽煙。一般來說，很多醫(yī)院會有護士有禮貌地勸病人不要在病區(qū)抽煙。但如果按照JCI的要求，僅僅這樣做還是不夠的。因為病人有可能會將煙頭亂扔而引發(fā)火災，因此，醫(yī)護人員還要上前告訴他怎樣正確熄滅煙頭，并對病人進行教育。 　　再如洗手，經(jīng)過兩年時間，員工才真正掌握了正確的洗手方法。因為這個小問題，顧問曾經(jīng)嚴厲批評過。現(xiàn)在祈福醫(yī)院洗手池都且次性的擦手紙；而發(fā)藥車上也配備了洗手設(shè)備，每發(fā)一次藥都要洗一次手；在住院病房，也不共用肥皂而采用快速洗手液，以避免交叉感染。 　　JCI又十分講究“各司其職”。比如有一次，檢察官發(fā)現(xiàn)病區(qū)內(nèi)有護士在搞衛(wèi)生，就很惱火，因為她認為這是護工做的事情，護士去做，就沒有了效率。 　　根據(jù)規(guī)定，通過JCI認證的醫(yī)院并不是一勞永逸，因為3年之后，醫(yī)院還要重新申請，經(jīng)過認證官重新檢查合格后，才能保住JCI醫(yī)院的稱號。這是因為即使在美國，通過認證的醫(yī)院也有50％的醫(yī)院出現(xiàn)質(zhì)量滑坡的現(xiàn)象。 ◆JCI評核認可的宗旨，是站在病人利益的立場上，對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員提出管理標準，其范圍包括： . 病人護理 . 病人的評估 . 感染管理及控制 . 病人及其家屬的權(quán)利和教育 . 設(shè)施管理與環(huán)境 . 護理人員的資格和教育 . 品質(zhì)改進 . 醫(yī)院決策及領(lǐng)導 . 信息管理 簡單來說，JCI的標準是要確?！笇Α沟娜嗽凇笇Α沟臅r間做「對」的事。故除了硬件和軟件配備外，更需要醫(yī)院各部門和各員工在各司其職的同時，緊密合作，目的是為了給予病人 和的護理和照顧。 ◆JCI國際醫(yī)院認證的特色 JCI國際醫(yī)院認證的特色可以歸納為：①以國際公認的標準作為認證的基礎(chǔ)；②標準的基本理念是基于促進醫(yī)療質(zhì)量與病人的持續(xù)改進的原則；③把要求接受評審的醫(yī)療機構(gòu)必須達到的標準列為“核心標準”(在標準文本中，以黑體字印刷，共197條)，這些核心標準涉及到醫(yī)療機構(gòu)如何維護病人及家屬的基本權(quán)利、文山富寧提供可靠的醫(yī)療設(shè)施，以及減少病人醫(yī)療過程中的風險；④充分考慮標準體系與認證考核適應所在 的法律、文山富寧本地宗教、文山富寧本地文化，以及行業(yè)等相關(guān)要求；⑤認證強調(diào)真實、文山富寧同城可靠和客觀 ◆JCI認證的核心是醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療，已形成了促進醫(yī)療質(zhì)量與病人持續(xù)改進的氛圍，在全院范圍內(nèi)，絕不放過任何細小的、文山富寧同城可能影響病人和員工的隱患。醫(yī)院強調(diào)全員參與醫(yī)療質(zhì)量與管理，在醫(yī)院質(zhì)量改進委員會體系中，醫(yī)院管理者、文山富寧附近醫(yī)生、文山富寧醫(yī)技和護理人員各盡其責，群策群力，使醫(yī)院管理質(zhì)量得到持續(xù)性改進。如以往門診、文山富寧附近病房護士配液體存在隱患，醫(yī)院就成立輸液配置中心；過去一個住院病人的多種口服藥混在一起發(fā)，現(xiàn)在配藥中心把每一種都裝入一個小袋子，方便醫(yī)生隨時調(diào)整用藥；為使病人在醫(yī)院內(nèi)得到同質(zhì)服務(wù)，醫(yī)院嚴格規(guī)定醫(yī)生的權(quán)限，明確什么樣的外科醫(yī)生只能做一類手術(shù)，若要做二類手術(shù)，必須經(jīng)過考核達到相應的標準。所以，在醫(yī)院，病人找同一級的任何一位醫(yī)生看病，都能得到同樣水平和質(zhì)量的服務(wù)。 　　除醫(yī)療質(zhì)量外，保證患者人身也是JCI標準的重要內(nèi)容。醫(yī)院要制定多項應急預案，包括火災預案、文山富寧本地停水預案、文山富寧本地停電預案、文山富寧附近電梯故障預案、文山富寧同城通訊故障預案、文山富寧醫(yī)用氣體故障預案、文山富寧本地臺風預案、文山富寧附近鍋爐突發(fā)事件預案、文山富寧同城 及可疑物預案、文山富寧本地危害公共秩序預案、文山富寧群體外傷預案及傳染病突發(fā)事件預案等，同時對醫(yī)務(wù)人員掌握各種預案的技能展開培訓，還對消防墻上的1000多個洞進行修補，所有防火門整改，隱患。 ◆醫(yī)療流程持續(xù)改進成為管理重心 　醫(yī)院在實施JCI過程中，全體員工都建立了這樣的意識：“流程是管理的重心”。他們認為，制度和流程是質(zhì)量改進的起點。為此，醫(yī)院成立了制度委員會，專門承擔全院性制度的制定、文山富寧宣教、文山富寧同城定期審核和修改等工作。 　　對工作流程的重視，促使醫(yī)護人員更新觀念，特別是對于差錯的正確認識。以往醫(yī)護人員發(fā)生差錯，會千方百計隱瞞不報。實施JCI標準后，大家逐步認識到：很多差錯的原因源于服務(wù)流程上的問題，重要的是要分析原因，找出缺陷，不斷改進。醫(yī)院鼓勵醫(yī)護人員出現(xiàn)差錯積極上報，并要求當事人及有關(guān)人員認真查找流程的缺陷，提出改進措施。醫(yī)院強調(diào)，如果流程有問題，當事人無責，但當事人不報告再釀成新的差錯時，則責不容恕。 　 ◆追蹤檢查的獨 能 　　據(jù)了解，JCI認證對醫(yī)院整體狀況的考核評價，絕不搞一點花架子，沒有絲毫的形式主義表現(xiàn)。國際組織對醫(yī)院進行JCI認證，采用的是“循跡追蹤法”，即對醫(yī)療過程的各個環(huán)節(jié)進行的跟蹤檢查，尤其關(guān)注那些嚴重影響病人與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的流程。檢查中，國際JCI檢查官在病人和工作人員完全不知情的狀態(tài)下，對幾名新入院的病人從進入醫(yī)院大門一直到住進病房接受醫(yī)囑處理，進行了全程追蹤，涉及服務(wù)環(huán)節(jié)幾十項。