iso45001與ISO14001體系的一體化及其審核 iso45001和ISO14001體系有從標準上看很多共同點，能夠互相兼容，有效地實現(xiàn)體系的一體化。 一、ISO14001與OHSAS18001體系的共同性 1、兩個體系均屬于規(guī)范化、文件化、系統(tǒng)化的管理體系：ISO14001環(huán)境管理體系是國際標準化組織（ISO）在1996年9月發(fā)布的認證標準，后經(jīng)我國有關部門等同轉化為我國 標準。OHSAS18001是英國標準協(xié)會（BS1）等12個組織在1999年發(fā)布的職業(yè)管理體系規(guī)范。也經(jīng)我國有關部門轉化成相應的認證試行標準。兩個標準均為規(guī)范化的管理體系，由17個管理要素構成，并對各管理要素提出了明確的要求。這些要求絕大部分也是相似的。由于這二個體系從形式到內容均有非常多的共同性，對實現(xiàn)體系的一體化具有很好的基礎。 2、兩個體系都遵循相同的管理模式：兩個體系都共同遵循策劃（P）—實施（D）—檢查與糾正（C）—評審改進（A）的管理模式，通過PDCA的循環(huán)，實現(xiàn)管理體系和績效的持續(xù)改進。 3、兩個體系均強調方針、目標、運行控制與環(huán)境因素（或危險源）的一致性。即方針要符合環(huán)境影響（或風險）的性質與規(guī)模，而所評價出的重要環(huán)境因素（或重大風險）均應通過目標、管理方案及運行控制程序進行控制。 4、兩個體系的管理要素極為相似：兩個體系均包括五個部分、共17個管理要素，從方針到管理評審要素的設置完全相同。雖然個別要素的名稱略有差別，但管理功能基本相同。兩個體系的17個管理要素的對照見下表。 要素號 ISO14001 iso45001 4.2 環(huán)境方針 職業(yè)方針 4.3.1 環(huán)境因素 危險源辨識、風險評價和風險控制、策劃 4.3.2 法律及其他要求 法律及其他要求 4.3.3 目標和指標 目標 4.3.4 環(huán)境管理方案 職業(yè)管理方案 4.4.1 組織結構和職責 機構和職責 4.4.2 培訓、意識和能力 培訓、意識與能力 4.4.3 信息交流 協(xié)商與交流 4.4.4 環(huán)境管理體系文件 文件 4.4.5 文件控制 文件與資料控制 4.4.6 運行控制 運行控制 4.4.7 應急準備和響應 應急準備與響應 4.5.1 監(jiān)測和測量 績效測量與監(jiān)測 4.5.2 不符合、糾正與措施 事故、事件、不符合、糾正與措施 4.5.3 記錄 記錄及記錄管理 4.5.4 環(huán)境管理體系審核 審核 4.6 管理評審 管理評審 體系的共同性為實現(xiàn)二個體系的一體化提供了基本條件。 另外從企業(yè)實際管理中，環(huán)境管理和職業(yè)管理也存在著很多共通性，例如：①環(huán)境管理和管理的任務相似，即改善環(huán)境或績效以及環(huán)境或事故；②環(huán)境管理和管理涉及到企業(yè)中所有部門和活動并與全體員工有關；③在相當多的企業(yè)中，將環(huán)境與管理設在同一個部門（例如：環(huán)保處），這些均能體現(xiàn)出這二種管理的共通性。 由于上述管理和環(huán)境管理的共通性，以致很多企業(yè)在建立上述兩個體系時，就把建立、推進體系的任務放在了同一個部門；又由于ISO14001和OHSAS18001兩個管理體系的共同性，很多企業(yè)在建立體系時就把兩個體系整合為一個體系（例如：稱為環(huán)境與管理體系）。建立了一套體系文件，同時實施運行，完全實現(xiàn)了二種體系的一體化。這樣就對認證機構提出了ISO14001環(huán)境管理體系和OHSAS18001職業(yè)管理體系實施一體化審核的要求。 二、體系文件的一體化 OHSAS18001職業(yè)管理體系ISO14001環(huán)境管理體系的文件體系相同，一般都由手冊、程序文件和作業(yè)指導書（或操作規(guī)程）三級文件所構成。在建立一體化的管理體系時，能否將兩個體系的文件融合成一套體系文件，是大家比較關心的問題。在我們審核的企業(yè)中，不少均已成功地實現(xiàn)了兩個體系文件的整合。取得了成功的經(jīng)驗?，F(xiàn)將一體化文件的主要結構和編寫時的注意事項分述如下： 1、管理手冊 二個體系的管理手冊可以編成一本手冊（例如稱為：環(huán)境與管理手冊）。實現(xiàn)文件的一體化。只是在每個要素的描述中，要注意覆蓋18001和14001兩個體系的要求，二個體系的要求有的是相同的，但也有不少不同點，編寫時不能忽視。例如： （1）在4.2職業(yè)方針中，就有“傳達到全體員工，使其每個人都認識到其在職業(yè)方面的義務”和“定期進行評審，確保其適宜性”等規(guī)定，這在環(huán)境方針中是沒有的。 （2）在4.3.1中，兩個體系的描述有很大區(qū)別，應分別寫成二個部分以覆蓋二個體系的不同要求。例如：對識別范圍的要求，對評價結果分級的要求和對控制策劃的要求都很難用同一段文字覆蓋二個體系的不同要求。 （3）在4.4.1中，增加了對管理者代表的職務級別的規(guī)定；并規(guī)定：對組織的活動、設施和過程實施管理，操作和驗證的人員均要規(guī)定作用職責和權限；所有承擔管理職責的人員都應實現(xiàn)其對職業(yè)績效持續(xù)改進的承諾。 （4）在4.4.3中，OHSAS18001增加了員工（或員工代表）在體系建立和實施中應參與的活動。 另外在4.3.2、4.3.4、4.4.6、4.5.1和4.5.2中，iso45001和ISO14001也有很多不同的要求。所以在編制一本“一體化”的管理手冊時，除了要在不同的要素中對兩個體系共同的部分進行描述外，還應該體現(xiàn)出兩個體系的不同要求。 2、程序文件 （1）對于標準中要求建立程序的多數(shù)要素，可以編成一體化的程序。例如：4.3.2、4.4.2、4.4.3、4.4.5、4.4.7、4.5.1、4.5.2、4.5.3和 4.5.4等要素。與手冊編寫一樣，在程序中也要注意覆蓋兩個體系的所有要求。 （2）對于4.3.1“環(huán)境因素識別和評價”與“危險源辨識，風險評價和風險控制策劃”應該分別編寫二個程序文件，以使其具有較好的可操作性。 （3）對于4.4.6運行控制程序 A) ISO14001環(huán)境管理體系中要求，對與所認定的重要環(huán)境因素相 關的運行與活動，制定運行控制程序。對一個生產(chǎn)型企業(yè)來說， 一般應包括下列運行控制程序。 a. 水污染控制程序 b. 大氣污染控制程序 c. 噪聲控制程序 d. 固體廢棄物管理程序 e. 能源管理程序 f. 原材料管理程序 g. 油品、化學品管理程序 h. 環(huán)保設施管理程序 i. 新建、改建、擴建項目環(huán)境保護管理程序 j. 供方、承包方管理程序 k. 新產(chǎn)品開發(fā)設計管理程序，等。 B) OHSAS18001職業(yè)管理體系在4.4.6運行控制中則要求，對所認定的風險有關的、需要采取控制措施的運行與活動，制定運行控制文件。對一個生產(chǎn)型企業(yè)而言，大體包括： a. 工藝管理程序； b. 設備與設施管理程序； c. 化學品、油品管理程序； d. 員工管理程序； e. 女工保護管理程序； f. 勞動防護用品管理程序； g. 供方和承包方管理程序； h. 特殊工種管理程序； i. 危險作業(yè)管理程序； j. 新、改、擴建工程管理程序； k. 檢修維護工作管理程序； l. 電氣管理程序； m. 管網(wǎng)管理程序； n. 廠內交通運輸管理程序； o. 管理或作業(yè)變更管理程序等。 從上述兩份典型的運行控制程序目錄可以看出：兩個體系能共用的程序只有3-4個，其余大多數(shù)程序所管理的內容不同。所以對二個體系的運行控制程序而言不要勉強合并。要根據(jù)二個體系的要求，編制具有可操作性的控制文件。這對于實現(xiàn)重要環(huán)境因素與風險的有效控制是必需的。 3、作業(yè)指導書（或操作規(guī)程） 作業(yè)指導書（或操作規(guī)程）是指操作崗位所執(zhí)行的作業(yè)文件。對一個具體的崗位而言，文件應盡量統(tǒng)一， 能實現(xiàn)文件的單一化。對于環(huán)境和兩方面是如此，甚至包括質量方面的要求都可以變成一份作業(yè)指導書，使操作者一目了然。例如：對于一個電子工廠的波峰焊接機操作崗位，在一份作業(yè)指導書上可以先寫如何啟動運行設備，保障波峰焊的質量；又可寫明如何避免燙傷等事故；還可寫明如何控制含鉛煙塵的排放和妥善處理含鉛廢物等，一個文件覆蓋三個體系的管理內容。所以對于第三級文件，完全可以實現(xiàn)整合，即對同一崗位整合成為一份單一的文件。 綜上所述，實現(xiàn)二個體系文件的一體化是完全可行的。但要注意既要分別滿足二個體系的要求，又要適合實際管理和操作的需要。在這個前提下使文件盡量簡化。 三、一體化審核 兩個體系的審核也具有很多共同性。例如： 1、采用同樣的審核程序 ISO14001環(huán)境管理體系審核的審核程序是按照ISO14011《環(huán)境審核指南—審核程序—環(huán)境管理體系審核》進行的。在OHSAS18001職業(yè)管理體系的審核中，同樣遵循了類似的程序。并且在審核的策劃和準備、審核的實施、糾正措施的跟蹤等，都規(guī)定了基本相同的要求。兩個體系審核采用同樣程序，是實現(xiàn)二個體系審核一體化的基礎。 這里需要指出的是：根據(jù) 環(huán)認委發(fā)布的環(huán)境管理體系認證機構認可基本要求（CACEB：EA-110）的規(guī)定：環(huán)境管理體系的審核分為二個階段進行。即： 階段審核和第二階段審核。而 職業(yè)衛(wèi)生管理體系認證指導委員會規(guī)定的職業(yè)管理體系的審核分為：初始審核和正式審核二個階段。二個體系審核所采用的名稱不同。但仔細研究每個階段的審核任務和審核內容后則不難發(fā)現(xiàn)，職業(yè)管理體系審核中的初始審核和正式審核，分別與環(huán)境管理體系的 階段審核和第二階段審核是基本相同的。下面以初始審核為例加以說明。 初始審核的目的為： （1）收集組織職業(yè)狀況及與體系有關的必要的信息； （2）確定正式審核的可行性及條件； （3）確定審核范圍。 初始審核的內容：包括： （1）文件審核； （2）危險源的識別、風險評價及基本控制情況； （3）法律法規(guī)的獲取和相關法規(guī)的符合情況； （4）方針、目標和管理方案的合理性； （5）機構和職責的設置； （6）內審和管理評審的有效性。 以上職業(yè)管理體系初始審核的目的和內容與環(huán)境管理體系 階段審核的目的和內容幾乎是完全相同的。所以在實施審核時，完全可以實現(xiàn)二個體系審核的一體化。 2、采用同樣的審核方法 職業(yè)管理體系審核的審核方式和審核方法與環(huán)境管理體系也是相同的。均采取以部門審核為主線、結合要素審核的方式；現(xiàn)場審核則同樣采用詢問交談，查閱文件和記錄，以及現(xiàn)場查證的方法。因此在審核員實施審核時也很容易地將二個體系的審核融合在一起。 3、一體化審核的實施 （1）審核員的配置 實施一體化審核的審核員應同時具備二個體系注冊審核員的資格。即同一個審核員既是環(huán)境管理體系 注冊審核員，又是職業(yè)管理體系的 注冊審核員。 （2）審核計劃的編制 二個體系的一體化審核應該編制同一的審核計劃，即同一個審核員在審核每個部門時，同時審核二個體系。 在確定每個部門所需的審核時間時，既要考慮到該部門的環(huán)境影響的大小，也要考慮到重大風險的多少。對于審核員任務的分配也要同時考慮到二個體系的需要； （3）現(xiàn)場審核檢查表的編制 審核員所準備的現(xiàn)場檢查表應覆蓋兩個體系的要求。在17個要素中雖然大部分要求是相同的，但在審核時也有不少區(qū)別。例如：對要素4.3.1環(huán)境因素（危險源辨識、風險評價與風險控制策劃）審核時，既要審核環(huán)境因素的識別評價又要審核危險源的識別評價；又如：在對4.4.6審核時，既要審核有關環(huán)境方面的運行控制程序的執(zhí)行，又要審核職業(yè)方面的運行控制的情況，不能有任何偏廢。 （4）不符合項的確定 審核員應充分理解ISO14001和OHSAS18001兩個體系在各個要素上的要求，要根據(jù)兩個體系的要求，分別確定不符合項。如果一個事實僅不符合14001（或18001）某條款的要求，則開14001（或18001）的不符合項；如果同一事實既不符合14001的要求又不符合18001的要求，也可以開為一個共用的不符合項。分別注明不符合兩個標準的要素號。 （5）審核報告 由于目前我國對于二個管理體系的認證的管理分屬于二個認可委員會。所以審核組長在編寫體系的審核報告時，應根據(jù)二個認可委員會的要求，分別編寫環(huán)境管理體系審核報告和職業(yè)管理體系審核報告。 四、OHSAS18001與ISO14001審核中的區(qū)別 由于OHSAS18001與ISO14001體系具有很多共同性，而且審核程序也相同，因此可以實現(xiàn)兩個體系的一體系化審核。但在實施一體化審核時也不能忽視兩個體系在審核中的區(qū)別。 首先我們應該充分重視兩個體系各個管理要素要求的區(qū)別。雖然兩個體系要素的設置是相同的，每個要素的功能也基本相同。但仔細研究后，你會發(fā)現(xiàn)，在一部分要素中仍然存在著差別，有的差別甚至還比較大。關于這方面的內容，準備在另外的文章中討論。 在這里，我們僅討論在一體化體系審核中有關職業(yè)審核方面應注意的問題。 1、要更加重視對現(xiàn)場狀況的審核 由于職業(yè)管理體系中的重大風險分布面廣，可能分布在很多作業(yè)場所，所以審核中要更加重視現(xiàn)場的審核，在現(xiàn)場審核中應充分重視以下幾方面的狀況： （1）各類危險源是否已被辨識出來，是否有遺漏；重大風險的評價結果是否合理； （2）高風險場所的設施是否妥善，例如：防火、防爆、防化學傷害，防機械傷害的設施、設備是否完善；管理程序和作業(yè)文件是否健全，檢測、報警、消防以及其他應急措施是否處在正常狀態(tài)； （3）危險作業(yè)及其相關的控制是否有效，例如：對高空作業(yè)的管理，對動火作業(yè)的管理等； （4）作業(yè)環(huán)境與個人防護是否符合法規(guī)或程序文件的要求。 2、要更加重視員工意識和對作業(yè)規(guī)程掌握程度的審核 造成事故的原因有兩類：一是物的不狀態(tài)，二是人的不行為，所以既使設施、設備方面的不狀態(tài)被控制了，而人的不行為也常常會造成事故。例如：高空作業(yè)時不系帶，在有高空墜物的危險場所不戴帽，機動車輛的疲勞駕駛等。所以審核中要更加重視對作業(yè)人員的審核，特別是與高風險作業(yè)有關的作業(yè)人員。 3、職業(yè)管理體系的適用范圍 ISO14001環(huán)境管理體系的范圍包括組織的活動、產(chǎn)品和服務；而在OHSAS18001職業(yè)管理體系的適用范圍中，明確規(guī)定“本標準僅適用于職業(yè)，而不適用于產(chǎn)品和服務?！彼栽趯徍藭r要注意：對于企業(yè)所生產(chǎn)的產(chǎn)品在使用中的性能，不包括在范圍之中。在審核時應該注意這一要求。 OHSAS18001和ISO14001是完全能夠實現(xiàn)一體化及一體化審核的。這樣做可以為組織節(jié)省管理資源和迎審工作量，對認證機構也可以節(jié)省審核工作量，降低審核費用，并便于企業(yè)實現(xiàn)管理上的一體化。因此，推廣兩個體系的一體化審核有很重要的意義。

在制定和實施食品管理體系和提高其有效性時鼓勵采用過程方法，以獲得食品和服務的活動得以加強，并滿足適用的要 求。過程方法包括按照組織的食品方針和戰(zhàn)略方向，對各過程及其相互作用，系統(tǒng)地進行規(guī)定和管理，從而實現(xiàn)預期結果?？? 通過采用 PDCA 循環(huán)以及基于風險的思維對過程和體系進行整體管理，從而有效利用機遇并防止發(fā)生非預期結果。 一、策劃過程 策劃過程可分成若干個子過程，這些子過程是建立食品管理體系必須要加以識別和管理的，可分為以下七點。 一是，組織環(huán)境的識別和評審過程，其包括組織內外部環(huán)境和相關方需求識別與評審過程，食品管理體系范圍的確定過程。 二是，管理體系策劃過程，包括方針、目標、組織框架及職責權限、應對風險的措施等。 三是，人力資源管理過程。食品行業(yè)的人力資源管理有別于其他行業(yè)，注重員工管理，食品意識及食品小組的能力要 求。 四是，基礎設施和工作環(huán)境管理過程。根據(jù)食品行業(yè)類別，按不同的食品法規(guī)要求，對基礎設施和工作環(huán)境加以管理。 五是，外部提供的過程、產(chǎn)品和服務控制過程。供方的考核評價及原輔料進廠驗收要求，包括對外部供方許可資質管理等內容。 六是，內外部信息溝通過程。著重食品鏈上下游組織在食品方面的信息溝通，包括與監(jiān)管部門、供方、顧客等相關組織的信息 溝通。 七是，成文信息控制過程。關注記錄保存期限與法律法規(guī)要求的符合性。 二、運行過程 運行過程該本標準的核心過程，存在另一個PDCA循環(huán)，包含了標準第8章所述的FSMS內的各種運行過程，可分為以下若干個子過程。 前提方案建立實施過程，依據(jù)組織所處的食品鏈的位置，確定相應的前提方案，如良好操作規(guī)范、良好獸醫(yī)規(guī)范、良好分銷規(guī)范可 追溯性過程。根據(jù)標準要求，追溯系統(tǒng)應能夠 地識別供應商來料和終產(chǎn)品的初始分配路線應急準備與響應過程，組織首先應識 別出那些與食品相關的潛在的緊急情況，并制訂出相應的應急方案，并要求對方案進行測試危害分析與評價及控制計劃的建立 過程，根據(jù)HACCP七個基本原理的要求建立實施該過程。值得特別關注的是，新標準要求關鍵限值應可測量，操作性前提方案（OPRP ）的行動標準可測量或可觀察。另外還包括控制措施確認過程、危害控制計劃的實施與監(jiān)視過程、驗證過程、不合格產(chǎn)品控制過程 （包括產(chǎn)品撤回），這些過程與舊標準要求無太多變化。 三、食品管理體系的績效評價過程 食品管理體系的績效評價過程包括對監(jiān)視和測量、驗證活動結果所獲取的數(shù)據(jù)和信息，以及對前提方案和危害控制計劃實施情 況的監(jiān)測結果的分析與評價，同時包括內部審核和管理評審活動，以確定FSMS的績效情況。該過程可分為：分析與評價過程、內部 審核過程、管理評審過程。 四、改進過程 組織應持續(xù)改進食品管理體系的適宜性、充分性和有效性，并根據(jù)與相關方溝通的結果、驗證活動結果分析的輸出以及管理評 審的輸出更新FSMS，該過程可分為持續(xù)改進過程、食品管理體系更新過程。綜合上述分析，基本已識別食品管理體系的主 要過程，組織可以按過程方法的要求，形成過程清單，如附表所示，以便管理食品管理體系。 除上述過程外，組織還應考慮基于風險的思維，識別食品管理體系其他過程?；陲L險的思維也分為兩個層次，組織層面的和 認證運行層面的。運行層面的過程識別已包含上述第二大過程（運行過程）中。組織層面的過程識別，可參照標準6.1.1條款之規(guī)定：“ 策劃食品管理體系時，組織應考慮到4.1中涉及的事項”。同時，標準4.1指出：“考慮各種內外部因素，包括但不限于國際、 國內、地區(qū)和當?shù)氐母鞣N法律法規(guī)、技術、競爭、市場、文化、社會、經(jīng)濟因素、網(wǎng)絡和食品摻假、食品防護和故意污染”。 因此，還需識別非傳統(tǒng)食品危害控制過程：食品防欺詐過程、人為破壞和蓄意污染過程

醫(yī)院ISO9000認證工作在襄陽鞭醫(yī)院推行，我司作為咨詢機構全程參與，深切地感受到ISO9000認證對醫(yī)療服務質量的改進，服務業(yè)績的上大有益處的。雖然醫(yī)院ISO9000認證管理還有一些不同的看法，但事實證明，還是適宜、有效的，甚至是必要的、迫切的，關鍵是你是否用心去做。 一、 基本做法 醫(yī)院首先成立了由院長任組長的貫標認證工作組，制定貫標認證計劃書。召開專題辦公會議，明確職責分工。召開全院實施ISO9000認證動員大會，發(fā)動全體員工人人要為醫(yī)院貫標認證做出貢獻。 整個貫標認證工作分準備、培訓、文件梳理、體系文件編寫、體系試運行、內審、評審、體系文件修訂、認證申請、認證10個階段進行。我們認為其中關鍵步驟應是培訓、文件梳理、體系文件編寫、內審和評審。 (一) 標準培訓 ISO9000標準的培訓是一個貫穿于質量管理體系建立、實施和保持的全程、全員性課題，通過各種不同形式的培訓，并盡量多地采取互動方式，不斷加強對標準條款的認識和理解，不明白、有疑義的就討論，統(tǒng)一思想，達成共識。使醫(yī)院的全體員工人人都成為ISO9000質量管理體系的明白人，這是實施ISO9001：2000質量認證的理論保證和根本前提。 醫(yī)院中層以上干部利用每周六下午中層會時間集中學習ISO9000標準，各科主任再將學習的內容向科室員工講解，連續(xù)一個半月。在這期間先對ISO9000：2000、ISO9001：2000原文進行了通讀，再將ISO9001：2000標準轉化為醫(yī)院語言逐條解讀，讓全體員工理解質量管理體系的術語、定義和ISO9001：2000條款的確切含義。繼后，每次院長辦公會、中層例會 小時先由管理者代表主講有關質量管理體系的相關內容。 另外，醫(yī)院還舉行了五期專題培訓班，分別對要素分工與程序文件編寫、科室作業(yè)文件編寫、內部審核等具體問題進行了培訓。 (二) 文件梳理 我們認識到患者的要求，由于存在著醫(yī)患信息的不對稱性，幾乎都是隱含的，而這些隱含著的要求多在法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院規(guī)定和各項規(guī)章制度中作出了表述。所以，將法律法規(guī)、部門規(guī)章、醫(yī)院規(guī)定和各項規(guī)章制度進行詳細的識別、確認、歸類整理，這是建立醫(yī)院質量管理體系的 步——識別要求。 我院文件梳理工作分三部分。一是對醫(yī)院所有下發(fā)的有關質量管理類文件進行梳理和修訂，包括醫(yī)院管理規(guī)定和醫(yī)院基本規(guī)章制度，形成了《醫(yī)院管理通則和基本規(guī)章制度》。二是對醫(yī)院應執(zhí)行的有關法律法規(guī)進行梳理，包括法、條例、部門規(guī)章，形成了《醫(yī)院質量管理體系適用的法律法規(guī)匯編》。三是對醫(yī)院設置的各崗位的職責、權限進行梳理和修訂，形成了《醫(yī)院各崗位描述》。同時要求醫(yī)院全體員工每人立足自己的工作崗位進行文件梳理，履行什么職責、擁有哪些權限、遵守哪些法律法規(guī)、規(guī)章制度和規(guī)范。 (三) 體系文件編寫 醫(yī)院質量管理體系三個層次文件按照要素分配，本著誰是責任主體誰編寫的原則，由自上而下的順序進行。院長回答了ISO9001：2000第五章全部內容的編寫準則和第六章的指導原則；發(fā)布并解讀了醫(yī)院的質量方針和目標，闡述自己對醫(yī)療服務質量的管理理念，發(fā)表了《院長聲明》；確定了醫(yī)院的組織機構，明確了醫(yī)院各崗位的職責和權限。管理者代表負責編寫《質量手冊》，組織職能部門編寫《程序文件》?？剖易鳂I(yè)文件由科主任組織編寫，科室質控員執(zhí)筆。文件編寫過程中為了行文格式的一致性，我們編輯了《程序文件模板》和《科室作業(yè)文件模板》。 整個文件體系經(jīng)過兩次內審和管理評審結束后進行了 次修訂，終形成醫(yī)院質量管理體系第三版 次修訂版。 (四) 內審與管理評審 內審和管理評審是醫(yī)院質量管理體系有效運行的重要標志。只有有效的開展內審和管理評審，才可能做到持續(xù)的質量改進。 體系試運行期間，我們8名內審員分四組按照《內審程序》進行了兩次內審和一次管理評審，對醫(yī)院質量管理體系的充分性、適宜性、有效性及其業(yè)績進行了評價，提出了質量管理體系改進方案。 二、 幾點體會 (一) 建立醫(yī)院質量管理體系，首先應思想觀念的束縛 我們醫(yī)院在建立質量管理體系的過程中，思想觀念的束縛是普遍存在的。這些觀念的束縛從院長到一線員工都有不同程度的顯現(xiàn)，特別是貫標認證的早期。這些思想觀念的束縛，使我們走了很多彎路，費了很多周折。這些思想觀念的束縛不解除，就無法建立起真正意義上的質量管理體系——使醫(yī)院改進質量，業(yè)績，獲得成功。 1、主要表現(xiàn) 員工中主要表現(xiàn)有幾論： 一是不適宜論。認為太超前，不適宜于中國人的管理；只適宜工業(yè)，不適宜于醫(yī)院。 二是無用論：好多通過認證的單位，質量也不見得多么好，我們搞認證也無用，只能是勞民傷財。 三是“投機取巧”論：認證，認證不就是為了那個“證”嗎？何必那么麻煩！把人家文件抄來，或者“拿幾個錢”買一個算了。 院長的思想束縛主要表現(xiàn)在對自己原有管理框架和思路的沖擊，院長在長期的管理實踐中積累了大量而豐富的經(jīng)驗，形成了自己的一套做法或模式，但貫徹ISO9000質量管理體系標準，或多或少地需要改變這些框架和思路，有時是很痛苦的。 2、原因分析 出現(xiàn)這些觀念束縛情況不是我們的思想道德品質的惡劣，而是有歷史的和現(xiàn)實的原因。 從歷史角度講，我們的文化底蘊仍然還是一個封建的主題，根本沒有經(jīng)過像西方經(jīng)濟社會那樣的動蕩洗禮，無論管理者還是被管理者在思想深處都存在著根深蒂固的自給自足自然經(jīng)濟的小農意識和帝王將相的官級理念，工作中既得利益為重和投機取巧行為表現(xiàn)比較突出，職級管理中主要表現(xiàn)為超凡權力的運用，完全依靠對于領導的信仰和追隨。也十分注重造就自己的追隨族，時髦的話叫“粉絲”，嚴重者在醫(yī)院內部制造“死黨”，超凡權力過于帶有感情色彩并且是非理性的，不是依據(jù)規(guī)章制度，而是依據(jù)神秘的啟示。順我者昌，逆我者亡，秋收算賬；隨意管理，因人設崗，朝令夕改，一朝君子一朝臣，一朝君子一朝政，時髦的話叫“各人有各人的辦法”。這個人治的環(huán)境從本質上與ISO9000精神相悖。 從現(xiàn)實角度講，目前中國的ISO9000質量管理事業(yè)有些的確讓人大迭眼鏡。在2000年我們就探討ISO9000管理問題，到過哈醫(yī)大二附院參觀學習，大家都知道時到今天的哈醫(yī)大二附院怎么了。當時要想做ISO9000認證需要幾十萬元甚至上百萬，到如今花五、六萬元就可以“賣一個認”，這叫人如何是好！ 3、解決問題 說句實在話，這些涉及社會深層次的問題，要解決并不是朝夕之間就能做到的，但我們不從現(xiàn)在做起也是不正確的。我們要有勇氣去探討，去實踐。 (二) “以顧客為關注焦點”是整個質量管理體系的靈魂 1、患者 “以顧客為關注焦點”是ISO9000標準的靈魂，是判定醫(yī)院質量管理體系是否充分、適宜、有效的一項金標準。我們建立起來的醫(yī)療服務實現(xiàn)過程和那些程序和流程是否合適，首先要看是方便了自己，還是滿足了患者。這就是我們一直強調的“一切以患者方便不方便，高興不高興，滿意不滿意”為判定標準。 說這些好像令人嗤笑，大家都知道今天我國的醫(yī)療機構怎么了？在醫(yī)療信息不對稱的前提下，在當今的大環(huán)境中，以“患者為關注焦點”，用衛(wèi)生部的話說叫“以病人為中心”，要想做到，這“良心”真是酸、甜、苦、辣、咸五味俱全。醫(yī)囑中的藥、手術中的器械、給患者作的心電監(jiān)護、應用的靜脈輸液泵等等，有些體現(xiàn)了“以病人為中心”，有些呢？ 2、內部顧客 內部顧客意識的建立也十分重要，事事站在“顧客”的角度考慮問題，利用“換位思考”的方法處理問題，充分了解和理解“顧客”的需求，滿足這些需求，讓自己的“顧客”滿意，這就是質量。 然而在當今的體制和機制下，醫(yī)院內部復雜的人際關系，攪如亂麻，權力、本位、人脈圈子、幫派體系、長官眼色實在是太復雜了，一件往往很簡單的事做起來卻很難。